Chỉ định phẫu thuật máu tụ trong chấn thương sọ não nặng

Chấn thương sọ não nặng được định nghĩa rộng rãi là chấn thương đầu bao hàm tất cả các chấn thương đầu không do vết thương đạn, bao gồm cả các thương tổn đi kèm vỡ sọ đơn giản hoặc vỡ sọ phức tạp (hở). 

Chấn thương đầu nặng thường có GCS =<8 sau khi hồi sức ban đầu hoặc rối loạn. Bệnh nhân có GCS =<7 là hôn mê, được định nghĩa bởi ngân hàng dữ liệu hôn mê quốc tế.

XỬ TRÍ PHẪU THUẬT MÁU TỤ NỘI SỌ DO CHẤN THƯƠNG

Đường kính đồng tử và phản xạ ánh sáng

Không giống GCS và tuổi, thay đổi tuyến tính, đường kích đồng tử và phản xạ ánh sáng thù khó nghiên cứu do các phương pháp đo khác nhau. Tuy nhiên, sự bất thường đồng tử rõ ràng tiên đoán tiên lượng xấu. Ví dụ, đồng tử không phản ứng hai bên thường đi kèm hậu quả xấu trong ít nhất 70% bệnh nhân. Khi đánh giá đồng tử, một vài điều nên được xem xét. Chấn thương ổ mắt trực triếp không được bao gồm trong đánh giá đồng tử. Đồng tử lớn hơn 4mm được định nghĩa là giãn. Đồng tử cố định được định nghĩa là không co với ánh sáng mạnh.

Hạ huyết áp

Được xác định khi huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mm Hg, hạ huyết áp xảy ra bất kỳ lúc nào sau thương não do chấn thương xuyên suốt giai đoạn chăm sóc tích cực là yếu tố tiên lượng hậu quả chủ yếu và là vấn đề duy nhất đáng dẫn đến bổ sung liệu pháp. Khi kết hợp với hạ oxy, giá trị tiên đoán hậu quả xấu dương tính càng tăng thêm nữa. Kiểu hạ huyết áp đơn độc dẫn đến tăng gấp đôi tỉ lệ tử vong và tăng đáng kể tỉ lệ bệnh tật. Kiểu thêm vào dẫn đến hậu quả xấu hơn. Theo dõi chặt chẽ và điều trị liên tục để ngăn ngừa những kiểu như vậy có thể đưa đến cải thiện đáng kể hậu quả.

Các dấu hiệu trên CT

Các dấu hiệu cấp tính trên CT được chứng tỏ một cách hằng định là tên đoán được hậu quả sau thương tổn não. tất cả các điều sau đã được chứng tỏ có giá trị tiên đoán hậu quả xấu ít nhất 70%: hiện bất thường trên CT đầu tiên, phân loại CT xấu (dựa theo hệ thống phân loại ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương hoặc hệ thống phân loại do Lobato và đồng nghiệp đề nghị) sự hiện diện của các bể nền bị xóa hoặc bị chèn ép, và sự hiện diện và mức độ của các xuất huyết dưới nhện do chấn thương. Ít ý nghĩa hơn các yếu tố khác nhưng cũng quan trọng là sự hiện diện và mức độ của lệch đường giữa.

Hạ oxygen

Thêm vào các yếu tố chỉ định tiên lượng đã kể trên, có chứng cứ tốt từ ngân hàng dữ liệu hôn mê do chấn thương và các nghiên cứu trước đó rằng hạ oxygen máu, vào bất kỳ lúc nào sau thương tổn não do chấn thương qua chăm sóc tích cực cấp tính, hấu như tiên đoán hậu quả xấu, đặc biệt trong tình huống hạ huyết áp. Tuy nhiên, khó khăn hơn để xác định mức xác định về số đo. Rõ ràng rằng ngừng thở/ xanh tím ở hiện trường hoặc Pa02 < 90 mm Hg do khí máu động mạch tác động đáng kể lên hậu quả ở những bệnh nhân này và nên tránh và điều trị tích cực. Hằng định với điều này, bệnh nhân được đặt ống nội khí quản tại hiện trường sau thương tổn não do chấn thương nặng dường như có hậu quả tốt hơn. Thêm vào, áp lực nội sọ tối thiểu đã được chứng tỏ là có tiên lượng hậu quả xấu.

ĐÁNH GIÁ VÀ ỔN ĐỊNH BỆNH NHÂN LÚC BAN ĐẦU

Ổn định nạn nhân chấn thương đầu một cách lý tưởng là bắt đầu tại nơi xảy ra tai nạn bởi các nhân visn cấp cứu y tế. Nhiệm vụ của họ rất nhiều và quan trọng và bao gồm đảm bảo đường thở của bệnh nhân, cung cấp oxygen đúng quy cách, bắt đầu hồi sức bằng dịch, cố định cột sống thắt ngực và cột sống, đánh giá mức tri giác của bệnh nhân, báo cáo tai nạn và cung cấp vận chuyển nhanh chóng an toàn đến các nơi có tiện nghi y khoa đúng quy cách.

Khi đã ở trong bệnh viện, đánh gía ban đầu và chăm sóc bệnh nhân nên được tiến hành theo cách thích hợp và nhanh chóng, với các phương cách chẩn đoán thực hiện cùng lúc. Cách tiếp cận này được làm thuận lợi tốt nhất bởi đội chấn thương được thiết kế, mà đang trở thành mẫu lý tưởng cho việc xử trí cấp tính các nạn nhân chấn thương. Nhiều bệnh nhân bị thương tổn não nặng bị đa thương, một thăm khám tỉ mỉ nhưng ngắn gọn là bắt buột. Chấn thương đe dọa tính mạng, như tràn máu màng phổi áp lực, chèn ép tim, hoặc thương tổn các mạch máu lớn có sốc giảm thể tích, ưu tiêm hơn thương tổn thần kinh và được chú tâm ngay tức thì.

Các chỉ định phẫu thuật

Các yếu tố chính trong việc quyết định thực hiện phẫu thuật lấy máu tụ là toàn bộ tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tình trạng thần kinh, các dấu hiệu trên CT. Có ít thảo luận về xử trí ở bệnh nhân bị rối loạn nhanh chóng có dấu thần kinh khu trú chứa một lượng máu tụ lan rộng kèm theo hiệu ứng choáng chỗ và lêchgj đường giữa đáng kể. Đối với các tình huống ít rõ ràng hơn, vẫn còn bàn cãi, nhưng một số phát biểu có lý đã được đưa ra.

Nói chung, máu tụ dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng dày hơn 5mm tương xứng với lệch đường giữa ở bệnh nhân hôn mê (GCS, =< 8) nên được lấy cấp cứu. Nói một cách khác, giải ép phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng 3 mm hoặc mỏng hơn, kèm theo phù não đáng kể và lệch đường giữa nhiều, không chắc cải thiện tình trạng bệnh nhân hoặc giảm áp lực nội sọ. Những bệnh nhân như vậy được xử trí tốt nhất bằng nội khoa. Mặc dù cắt sọ giải ép (được bàn luận sau) nên được xem xét nếu kiểm soát áp lực nội sọ có vấn đề. Cũng nên chụp lại CT, đặc biệt nếu scan đầu tiên chụp trong vòng vài giờ sau chấn thương hoặc nếu có các thương tổn khác kèm theo, như dập não, trên CT gốc mà có thể tiến triễn trong thời gian chuyển tiếp.

Mặc dù vần còn bàn cãi khi xem xét chỉ định các máu tụ nhu mô, nguyên tắc hướng dẫn đã được đưa ra sau cùng vào năm 2004 đưa ra các lời khuyên hữu ích (xem bảng 4-2). Phần nhầm lẫn và khó khăn trong việc xác định về các hướng dẫn nằm ở tính đa dạng của các thương tổn nghi ngờ. Các thương tổn nhu mô bao gồm các thương tổn do chấn thương nặng gồm máu tụ trong não (ICH), máu tụ trong não muộn do chấn thương, dập não, rách não, thương tổn sợi trục lan tỏa, và nhồi máu. Thêm vào, những thương tổn này có thể có thể xảy ra ở bất kỳ ở phần não nào, và như vậy hậu quả của chúng phụ thuộc vào cấu trúc bị thương tổn.

Nói chung, quyết định phẫu phuật nên dựa vào một chuỗi dấu hiệu lâm sàng và XQ bao gồm điểm GCS, tăng áp lực nội sọ,, rối loạn về thần kinh, đè ép bể, lệch đường giữa, và thể tích và vị trí thương tổn hơn là dựa vào bất kỳ một yếu tố đơn độc nào. Những bệnh nhân có rối loạn trước khi phẫu thuật thứ phát tiến triễn của các thương tổn nhu mô có xu hương xấu hơn, và như vậy phẫu thuật sớm trên những bệnh nhân này là thích hợp hơn là chờ tới có rối loạn để phẫu thuật nhanh chóng. Một số nghiên cứu đã chứng tỏ rằng bệnh nhân có tình trạng lâm sàng bị xấu đi, phẫu thuật trì hoãn, máu tụ lớn hơn hầu chắc chắn có hậu quả xấu hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn.

Vì vậy, bệnh nhân có các thương tổn klhối ở nhu mô và các dấu hiệu rối loạn tiến triễn do thương tổn, tăng áp lực nội sọ trơ với điều trị, hoặc các dấu hiệu choáng chỗ trên CT nên được mổ lấy bỏ. Ơ những bệnh nhân có điểm GCS 6 đến 8 điểm có dập não thái dương trán với thể tích > 20 ml (xem hình 4-2 để ước lượng thể tích máu tụ bằng các số đo trên CT) và lệch đường giữa 5mm hoặc hơn và/ hoặc đè ép bể dịch trên CT nên được mổ giải ép. Bất kỳ bệnh nhân nào có thương tổn với thể tích hơn 50ml nên được mổ. Ơ những bệnh nhân không có chứng cớ rối loạn thần kinh, áp lực nội sọ tăng hoặc hiệu ứng choáng chỗ có thể được điều trị bảo tồn bằng hàng loạt CT và theo dõi sát về thần kinh. Cuối cùng, ở những bệnh nhân có các thương tổn lan tỏa với phù lan tỏa và áp lực nội sọ tăng. Nên xem xét việc cắt sọ giải ép.

Cuối cùng, có những tình huống mà trong đó tình trạng lâm sàng tối tăm của bệnh nhân chứng nhận một quá trình không phẫu thuật mặc dù sự hiện diện thương tổn phẫu thuật trên XQ. Mặc dù tuổi lớn, điểm GCS, và một số dấu hiệu tụt não có liên quan với hậu quả xấu, nhưng các giá trị ngưỡng đối với những yếu tố này không xác định được. Các nghiên cứu gần đây phát biểu rõ ràng rằng những bệnh nhân lớn tuổi có điểm GCS thấp thì rất ít khả năng hồi phục chức năng

Lâm sàng và hình ảnh

Chỉ định phẫu thuật

Máu tụ ngoài màng cứng
>30 ml, không kể GCS Phẫu thuật lấy máu tụ
<30 ml và chiều dày < 15mlvà lệch đường giữa < 5mm và GCS > 8 không có dấu TKKT Theo dõi về thần kinhvà chụp CT scan theo dõi
Máu tụ dưới màng cứng
Dày hơn 10 mm, hoặc đường giữalệch hơn 5 mm, không kể GCS Phẫu thuật mở sọ giải éplấy máu tụ
Máu tụ dày dưới 10 mm và đườnggiữa lệch ít hơn 5mm, GCS < 9 và giảm <= 2 điểm từ lúc bị chấn thương đến lúc nhập viện và/hoặc đồng tử cố định và dãn hoặc không đối xứng và ICP > 20 mmHg Theo dõi áp lực nội sọ vàphẫu thuật mở sọ giải ép
Máu tụ trong não
Rối loạn thần kinh tiến triễn có thể qui cho thương tổn,  ICP tăng vọt, hoặc hiệu ứng choán chỗ trên CT Scan.GCS 6-8 và dập não hoặc thái dương >20 ml và lệch đường giữa >= 5mm và/hoặc chèn ép bể dịch não tủy.Thể tích khối máu tụ > 50 ml. Phẫu thuật lấy máu tụ
Không có rối loạn thần kinh, ICP kiểm soát được, không có dấu hiệu choán chỗ rõ trên CT  scan. Theo dõi về thần kinh và chụp CT hàng loạt để theo dõi