Gãy cột sống cổ kiểu Hangman(treo cổ)

GÃY HANGMAN

Đặc Điểm Chính:

* Gãy 2 bên xuyên qua gian khớp C2với trật khớp C2-3 do chấn thương, hầu hết thường do dãn quá mức và cơ chế dồn dọc trục.

* Thường vững, không có khiếm khuyết thần kinh .

* Hầu hết cải thiện với bất động không halo 4-8 tuần…

PHÂN LOẠI:

Phân loại gãy Hangman (hệ thống Effendi cải tiến)

Type Mô tả Dấu hiệu hình ảnh học Cơ chế Chú thích
I Gãy từ phần cổ tới phần sau của thân sống Bán trật của C2 so với C3 ≤3mm và không gập góc Nén dọc trục và ngửa Vững trên XQ cúi ngữa, hiếm khi khiếm khuyết thần kinh
IA Những đường gãy trên mỗi cạnh khônh song song Đường gãy có thể không nhìn thấy trê XQ. Thân sống C2 có thể trật ra trước 2-3mm so với  C3 và thân C2 có thể xuất hiện dai ra.biểu hiện rõ trên CT Có thể ngữa quá mức+uốn cong bên Gãy hangman không điển hình.Gãy có thể xuyên qua lỗ ngang trên một cạnh.Ong sống có thể bị hẹp.Tỉ lệ liệt 33%.
II Đứt đĩa giữa C2 và C3 và dây chằng dọc sau Bán trật C2 so C3 >3mm có hoặc không tạo góc.Chèn ép nhẹ phía trước C3 có thể xãy ra. Dồn dọc trục và gữa với gập trở lại Có thể dẩn đến mất vững sớm.Khiếm khuyết thần kinh hiếm.Thường cải thiện với kéo.
IIA Gãy chéo(dưới trước-trên sau) Bán trật nhẹ (thường ≤3mm) nhưng gập góc hơn (có thể >150) Gấp distraction(cung sau không  đủ căng Không vũng , hiếm (<10%)*kéo làm tăng góc và làm rộng khoang các đĩa
III Mặt khớp của C2,C3 vỡ, cung sau của C3 tự do di động. Dây chằng dọc trước có thể bị đứt hay bong ra. Mặt khớp C2/C3 có thể bị trật và kẹt. Không rõ , có thể gập(đứt bao khớp) , tiếp theo là bị đè nén( gãy phần eo) Hiếm. Có thể khiếm khuyết thần kinh, có khi không tránh được.Mặt khớp di lẹch không hồi phục.* kéo có thể nguy hiểm.

 

 

DẤU HIỆU

Hầu hết (90%) thần kinh còn nguyên vẹn, một ít còn lại có khiếm khuyết thần kinh nhưng nhẹ (dị cảm, liệt nhẹ một chi…) và hồi phục nhiều trong 1 tháng. Hầu hết những bệnh nhân còn tỉnh táo sẽ đau vùng cổ sau trên, và đau dây thần kinh vùng chẩm thì không thường gặp. Chấn thương đầu và chấn thương cột sống cổ phối hợp chiếm tỉ lệ cao, 1/3 , hầu hết xảy ra ở 3 đốt sống trên. Thường có dấu hiệu bên ngoài chấn thương mặt và đầu  phối hợp với ngửa quá mức và ép dọc trục.

ĐÁNH GIÁ

CT scan gãy Hangman(Hangman’s fracture)

Trên XQ cột sống cổ nghiêng qui ước cho thấy gãy 95% trường hợp. Phim nghiêng, chụp nhiều lát cắt, hay CT có thể cần thiết đặt ra. Đa số xuyên qua lỗ chẩm ngang, 7% thân C2. gãy không vững có thể cho biết di lệch ra trước của C2 so với C3( mất vững nếu di lệch >50% đường kính trước sau của thân C3). Góc tạo bởi C2,C3 di chuyển quá mức trên phim gập duỗi.

Những bệnh nhân bị nghi ngờ là gãy kiểu Effendi Type I và thần kinh còn nguyên vẹn nên được thầy thuốc theo dõi bằng XQ cúi ngữa (XQ động) để loại bỏ kiểu gãy type II hồi phục.

Động mạch cột sống nên được đánh giá ở những bệnh nhân có triệu chứng giống đột quị.

ĐIỀU TRỊ

PRACTICE GUILINE GÃY HANGMAN ĐƠN THUẦN

Chọn lựa:

Gãy kiểu hangman có thể được điều trị với bất động ngoài sớm trong đa số các trường hợp.

Phẫu thuật làm vững cho những trường hợp có:

A.Góc tạo bởi C2 và C3 lớn (Effendi II, Francis II,IV)

B.Đứt rời khoang đĩa đệm C2-3 (Effendi III, Francis IV).

C.Khi bất động ngoài không đủ khả năng để làm vững và tạo sự thẳng hàng.

Điều trị không phẫu thuật được đặt ra khôi hồi phục đầy đủ  97-100% và do tỉ lệ liền xương 93-100% nếu bất động được duy trì đầy đủ 8-14 tuần (trung bình hồi phục 11,5 tuần). Đặc biệt dựa trên độ tin cậy của bệnh nhân và độ vững được mô tả bên dưới.

Hầu hết các trường hợp đều hồi phục tốt với bất động không halo.

GÃY VỮNG (EFFENDI I HAY IA, HAY FRANCIS GRADE I HAY II)

Điều trị với bất động (nẹp Philadelphia hay SOMI) x 3 tháng. Halo-vest có thể cần thiết cho những bệnh nhân khộng hợp tác hay gãy phối hôp C1-2. Schneider đã báo cáo 50 ca của gãy type I điều trị với cố định không halo, 1 trường hợp phải phẩu thuật và đã làm cứng.

GÃY KHÔNG VỮNG

Effendi Type II

Cải thiện với kéo cột sống cổ nhẹ nhàng  (hầu hết giảm với  ≤30 lbs), đầu ngửa nhẹ, có monitor gắn theo dõi để phòng ngừa một số trường hợp bị “treo cổ” do bác sĩ  gây ra trong trường hợp  những dây chằng mất vững.

Type II với trật < 5mm và góc <100 : giảm ngay lập tức, áp dụng halo –vest và bắt đầu cử động ( thường trong 24 giờ của chấn thương). Nếu không tương xứng trên phim XQ nghiêng tư thế đứng thẳng sau khi dùng halo-vest thì phẫu thuật. Sau 8-12 tuần, thay nẹp Philadelphia hay SOMI cho tới khi sự hàn gắn được thấy hoàn toàn (thường 3-4 tháng).

Type II với trật > 5mm và góc >100 :liên quan:

1.Nguy cơ kết dính nếu bất động lập tức với halo-vest

2.Góc hồi phục có thể dẩn đến đau mãn.

3.Nếu không giãm, khỏang trống có thể quá lớn cho việc chỉ sử dụng  cầu xương để kéo.

Do đó phẫu thuật kết hợp xương cho những bệnh nhân này thì được khuyến cáo.

Không còn cách nào khác, kéo được duy trì 4 tuần, sau đó giảm, kiểm tra lại 1 giờ sau khi thay đổi trọng lực, lặp lại 24 giờ sau cử động  trong áo (halo-vest). Nếu không vững, trở lại kéo và lặp lại 5-6 tuần. Khi 6 tuần vẫn không vững, phẫu thuật kết hợp được khuyến cáo.

Effendi type IIA

Chú ý: kéo có thể làm lộ ra sự biến dạng. Gãy xương có thể cải thiện bởi sự di chuyển trong halo-vest (kéo bắt ngang) với ngửa và ép được áp dụng. Halo-vest bất động 3 tháng giảm được 95% tỉ lệ kết hợp.

Effendi type III

Chú ý: sự hồi phục do kéo có thể nguy hiểm với mặt khớp bị kẹt. ORIF (open reduction inter fixion) cần đặt ra. MRI trước mổ được đề nghị để đánh giá rõ đĩa C2-3.

ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẨU THUẬT

Một ít bệnh nhận có chỉ định phẫu thuật đối với gãy Hangman, bao gồm:

1/Gãy không có khả nặng cải thiện (bao gồm hầu hết Effendi typeII và vài trường hợp type II)

2/Thất bại với bất động ngoài để phòng tránh di lệch tại nơi gãy.

3/ Thoát vị đĩa đệm do chấn thương tại C2-3 với nguy cơ ảnh hưởng tuỷ sống.

Sự không liền xương ổn định: thấy rõ di động trên phim XQ cúi ngữa ( mọi thất bại khi không phẫu thuật có di lệch >4mm).

Gãy hangman cần phẫu thuật khi:

1.Effendi Type II hoặc III.

2.hoặc Francis grade II, IV hoặc V hoặc nếu:

a/di lệch thân sống C2 ra trước > 50% so với đường kính thân sống C3.

b/hay góc dãn rộng mổi đường ranh giới trước sau của khoảng đĩa đệm C2-3 > chiều cao của khoang đĩa đệm bình thường bên dưới.

Chọn lựa phẫu thuật

1/Kỹ thuật kết hợp xương: bao gồm cả C2 và C3:

a.Lối sau:yêu cầu gồm C1 và thĩnh thoảng với chẩm.

b.Cắt đĩa C2-3 bằng lối trước cùng với kết hợp.chọn qua mặt phẳng trước, rạch da đường giữa nang trước cổ giữa góc hàm và sụn giáp.

* Giữ lại sự vận động hơn vì phá bỏ C1.

* Đường này cũng được khuyến cáo cho sự không liền xương vững.

* Cũng sử dụng khi ít nhất giảm 1 phần mà không giữ lại được.

2/ Nơi bắt vis từ phía sau qua cuống C2, ngang đoạn gãy , tình trạng gãy sẽ được cải thiện khi sử dụng kĩ thuật này.

ĐIỀU TRỊ SAU CÙNG:

XQ thường quy cho thấy bó xơ ngang qua đoạn gãy hay sự hàn gắn trong thân C2 đến C3. XQ cúi ngửa có thể cho thấy tại nơi gãy không có sự di động.