Xuất huyết não

Xuất huyết não là tình trạng chảy máu trong nhu mô não, trước đây thường hàm ý là “xuất huyết do cao huyết áp”.

Xuất huyết trong não ở người lớn

Các đặc điểm chính của xuất huyết não

* Dạng đột quỵ phổ biến thứ hai (15-30% đột quỵ), nhưng tử vong nhiều nhất.

* Không giống như nhồi máu thiếu máu: khởi phát tiến triễn từ từ vài phút đến vài giờ, thường có đau đầu dữ dội, nôn mửa và thay đổi tri giác.

* CT không cản quang não là xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn ban đầu.

* Thể tích máu tụ liên quan mật thiết với tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật.

* Máu đông lớn thêm trong ít nhất 33% trường hợp trong 3 giờ đầu khởi phát.

* Cần chụp mạch máu (không trì hoãn điều trị cấp cứu), ngoại trừ bệnh nhân > 45 tuổi có cao huyết áp trước đó và máu tụ trong não ở đồi thị, nhân bèo, hoặc hố sau.

I.DỊCH TỄ

Xuất huyết não là dạng đột quỵ não phổ biến thứ hai (chiếm 15-30%) tổng số đột quỵ, và tử vong nhiều nhất. Xấp xỉ 12-15 trường hợp/ 100.000 dân/năm. Xấp xỉ hai lần xuất huyết dưới nhện. Khởi phất thường thường khi đang hoạt động(hiếm khi đang ngủ), mà có liên quan đến tăng huyết áp hoặc tăng lưu lượng máu não.

Các yếu tố nguy cơ

1.Tuổi: tỉ lệ mắc đáng kể sau 55 tuổi và gấp đôi với mỗi 10 tuổi đến tuổi 85 có tỉ lệ mắc gấp 25 lần so với thập kỷ trước. Nguy cơ tương đối của tuổi > 70 là 7

2.Giới: nam nhiều hơn nữ

3.Chủng tộc: ở Hoa kỳ người da đen bị máu tụ trong não hơn người da trắng. Có lẽ liên quan tới tần xuất cao huyết áp cao hơn ở người da đen. Tỉ lệ mắc có lẽ cũng cao hơn ở người phương đông

4.Tai biến mạch máu não trước đó (bất kỳ thể nào) tăng nguy cơ đến 23:1

5.Sử dụng rượu:

a.Sử dụng gần đây: dùng rượu vừa hoặc năng trong vòng 24 giờ và tuần trước khi bị máu tụ trong não là yếu tố nguy cơ máu tụ trong não như được liệt kê ở bảng 29-1

b.Sử dụng mãn tính: một nghiên cứu đề xuất rằng uống hơn 3 lần ngày tăng nguy cơ máu tụ trong não 7 lần so với người không dùng rượu

Bảng nguy cơ xuất huyết não khi uống rượu

Giai đoạn trước xuất huyết Lượng Ethanol trong máu Nguy cơ
24 giờ 41 – 120 4.6
> 120 11.3
1 tuần 1 – 150 2.0
151 – 300 4.3
> 300 6.5

Chú ý: ở một người uống ít bình thường với yếu tố nguy cơ = 1 thì nồng độ Ethanol là 12

6.Hút thuốc: không tăng nguy cơ máu tụ trong não

7.Xì ke: cocaine, amphetamine, phencyclidine

8.Rối loạn chức năng gan: khả năng cầm máu bị hư hại do thiếu tiểu cầu, giảm các yếu tố đông máu, và tăng tán huyết

Vị trí xuất huyết

Vị trí máu tụ trong não thường gặp được chỉ ra trong bảng 29-2. Nguồn nuôi động mạch thường gặp của máu tụ trong não:

* Động mạch đậu vân : nguồn chảy máu nhân bèo (có thể thứ phát sau vi phình mạch Charcot-Bouchard)

* Động mạch xuyên đồi thị

* Các nhánh cạnh đường giữa của động mạch thân nền

Các vị trí thường gặp của máu tụ trong não

 %  Vị trí
 50%  Thể vân (hạch nền); nhân bèo phổ niến nhất; cũng bao gồm: nhân đậu, bao trong, cầu nhạt
 15%  Đồi thị
 10-15%  Cầu não(90% do cao huyết áp)
 10%  Tiểu não
 10-20%   Chất xám đại não
 1-6%  Thân não

 

Xuất huyết thùy não

Xuất huyết nguyên phát hợp thành một khối vào các thùy chẩm, thái dương, trán và đính (bao gồm máu tụ trong não xuất phát từ vỏ não và chất trắng dưới vỏ), đối ngược với các xuất huyết các cấu trúc sâu (hạch nền, đồi thị, và các cấu trúc dưới lều). Chiếm đến 10-32% máu tụ trong não không do chấn thương. Với máu tụ lớn, có lẽ khó phân biệt giữa máu tụ trong não thùy và máu tụ trong não sâu.

Xuất huyết thùy chắc chắn kết hợp với bất thường cấu trúc hơn là xuất huyết sâu. Chúng có lẽ cũng phổ biến hơn ở bệnh nhân có sử dụng rượu nhiều. Xuất huyết thùy có lẽ cũng có hậu quả lành tính hơn xuất huyết hạch-đồi thị.

xuat-huyet-nao-tran-trai

Bệnh nguyên: Mặc dù nhiều nguyên nhân của máu tụ trong não có thể gây ra xuất huyết thùy, nhưng những nguyên nhân mà chắc chắn gây ra xuất huyết thùy hơn bao gồm:

1.sự lan rộng của xuất huyết sâu

2.bệnh mạch máu não dạng bột: nguyên nhân gây máu tụ trong não thùy thường gặp nhất ở bệnh nhân già có huyết áp bình thường

3.chấn thương

4.chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu thiếu máu

5.khối u

6.dị dạng mạch máu não (đặc biệt là AVM )

7.vỡ phình mạch

8.tự phát

Xuất huyết bao trong

Có ý nghĩa tiên lượng khi liên quan đến chức năng vận động đối bên nếu xuất huyết nằm phía trong và/hoặc lan rộng qua bao trong, hoặc ngoài bao trong và chỉ đè ép nó, làm cho cục máu đông dễ tiếp cận bằng điều trị phẫu thuật mà không phá hủy bao trong.

II.BỆNH NGUYÊN

Danh sách những điều cần kiểm tra tiền sử người bệnh

Dựa vào các thông tin trong phần này, damh sách kiểm tra sau đây được trình bày để giúp trong việc tập các thông tin tiền sử quan trọng trong việc đánh giá người trưởng thành bị máu tụ trong não

1. cao huyết áp

2. thuốc

a.sympathmimetic:

* amphetamine, cocaine

* thuốc chống thèm ăn hoặc thuốc chống xung huyết mũi (phenylpropanolamine, pseudoephedrine)

b.các thuóc bổ sung ăn kiêng: đặc biệt ephedra alkaloid (ma huang)

c.thuốc chống đông máu: warfarin

d.thuốc ngừa thai: còn nghi ngờ

e.sử dụng aspirin

3. tiền sử lạm dụng rượu

4. bệnh đông máu

5. bệnh bạch cầu

6. đột quỵ trước đó

7. tiền sử bất thường mạch máu đã biết (AVM, angioma tĩnh mạch…)

8. khối u: tiền sử ung thư đã biết, đặc biệt những ung thư có xu hướng di căn não (phổi, vú, tiêu hóa, thận, melanoma…)

9. phẫu thuật gần đây: đặc là bóc áo trong động mạch cảnh (endarterectomy), phẫu thuật cần dùng heparin…)

10. sản giật hoặc tiền sản giật gần đây

11. tiền sử chấn thương gần đây

Bệnh nguyên

1.“cao huyết áp” nhưng là yếu tố nguy cơ

a.cao huyết áp cấp tính: có thể xảy ra trong sản giật hoặc có dùng một số thuốc nào đó ( cocaine, phenylpropanolamine…)

b.cao huyết áp mạn tính: có thể gây ra các thay đổi thoái hóa trong lòng mạch máu

2.có thể kết hợp tăng lưu lượng máu não cấp tính (toàn thể hoặc tại chỗ), đặc biệt đến các vùng thiếu máu trước đó:

a.sau bóc áo trong động mạch cảnh

b.sau sữa chữa tim bẩm sinh ở trẻ em

c.tai biến mạch máu não trước đó (nghẽn mạch hoặc khác): chuyển dạng xuất huyết có thể xảy ra lên đến 43% tai biến mạch máu não trong tháng đầu tiên. Có lẽ sau khi phá nghẽn mạch hoặc tái tạo lòng mạch máu, mặc dù nó được chứng minh tác nghẽn kéo dài. Có thể xảy ra sớm hơn 24 giờ sau tai biến mạch máu não ở bệnh nhân có CT âm tính trong 6 giờ. Hai dạng:

*dạng 1: lan tỏa hoặc đa ổ. Hình dạng không đồng nhất hoặc lốm đốm trong ranh giới của tai biến mạch máu não. ít tăng đậm độ hơn máu tụ trong não nguyên phát

*dạng 2; máu tụ lan rộng. Có thể nguồn đơn ổ. Tăng đậm độ như máu tụ trong não nguyên phát và có thể lan rộng ra khỏi ranh giới tai biến mạch máu não gốc. Không giống như dạng 1, kinh điển kèm theo liệu pháp kháng đông, và có xu hướng xảy ra vài ngày đầu sau tai biến mạch máu não và thường đi kèm xấu hơn trên lâm sàng. Có lẽ khó phân biệt với máu tụ trong não nguyên phát, và có lẽ thường được chẩn đoán nhần như vậy

d.migraine: trong cơn hoặc sau cơn đau migraine (có thể một sự kiện cực kỳ hiếm)

e.sau phẫu thuật lấy bỏ AVM “áp lực tưới máu bình thường bị rối loạn”

f.các yếu tố thể lực: sau cố gắng thể lực quá mức, nhiễm lạnh…

3.bất thường mạch máu

a.AVM: vỡ

b.Vỡ phình mạch

1) Phình mạch dạng túi: các phình mạch xa vòng Willis (COW)(ví dụ các phình mạch động mạch não giữa) hoặc các phình mạch của COW dính vào nhu mô não có thể gây ra ICH khi chúng vỡ như SAH thường gặp

2) Vi phình mạch Charcot-Bouchard

c.Vỡ angioma tĩnh mạch

4.“bệnh lý động mach”

a.bệnh mạch máu dạng bột

b.hoại tử dạng xơ

c.lipohyalinois: chất hyaline giàu mỡ dưới nội mạc

d.viêm động mạch não (bao gồm cả viêm mạch máu hoại tử)

5.u não (nguyên phát hoặc di căn): xem U NÃO XUẤT HUYẾT

6.bệnh đông máu hoặc rối loạn đông máu

7.Nhiễm trùng hệ thần kinh

8. Đông máu tĩnh mạch hoặc xoang màng cứng

9. Dùng thuốc

10.Sau chấn thương

11.Có thai

12.Sau phẫu thuật